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事故案例
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山東省乳山合和食品有限公司“11·28”液氨洩漏中毒窒息事故

(工貿行業類--涉氨中毒)

2013年11月28日17時3分許,山東省乳山合和食品有限公司發生由于氨洩漏引起的中毒窒息事故,造成7人死亡,6人受傷,直接經濟損失1200餘萬元。

原因分析:在熱氨沖霜過程中,由于操作工人液氨抽空時間不夠,在蒸發器和回氣集管中滞留部分液氨從而引發液擊,緻使存在嚴重焊接缺陷的封頭焊縫産生低溫脆性斷裂,回氣集管封頭脫落,造成氨洩漏,導緻中毒窒息事故發生。

處理結果:事故企業乳山合和食品公司氨壓縮機操作工,工程承包方煙台冰輪股份有限公司銷售業務主管,工程施工方鹹陽東順制冷工程安裝有限責任公司法人、單凍機集氣管生産方乳山市德松制冷工程服務中心法人等人被依法追究其刑事責任;對乳山合和食品公司法人、總經理、分管副經理、工程部部長、安全科科長、一車間包裝班班長等人員給予罰款、解除勞動關系等處理;給予乳山市經濟技術開發區管委會副主任、經發局副局長、安監科科長、質監局副局長、特種設備安全監察科科長等人政紀處分;給予乳山合和食品公司等相關涉事企業罰款、吊銷營業執照處罰。

重要啟示:

1. 從事故直接原因看,由于工人違規操作導緻事故發生。但是,單冷機管道封頭焊縫未焊透,設備本身存在事故隐患是事故發生的重要原因。

2.設備存在事故隐患又暴露出在工程發包、施工和驗收等方面存在監管漏洞。違規發包,一包代管,施工質量把關不嚴是突出問題。煙台冰輪股份有限公司違規将工程發包給不具備相關資質的鹹陽東順制冷工程安裝有限責任公司施工,并且對工程質量未進行嚴格管理,在工程未按國家有關标準、規範進行檢查、檢驗的情況下,就交付使用;鹹陽東順公司無壓力管道安裝改造維修等資質,管道安裝不合理,使用的舊管道及封頭,也未按國家有關标準、規範對制作安裝的管道進行全面的檢查、試驗,緻使事故隐患未及時發現。

3. 氨制冷工藝是食品、倉儲等工貿企業常用的制冷方法,熱氨沖霜過程是涉氨制冷工藝中的一個危險環節,控制得不好,容易導緻液擊事故發生,造成氨洩漏。該公司未按規定的方式沖霜,導緻事故發生,說明企業對員工培訓不到位,安全操作規程不完善

2013年1月29日,國家安全監管總局等部門下發《關于全面推進全國工貿行業企業安全生産标準化建設的意見》,提出加強工貿企業安全生産規範化管理實現安全管理标準化、作業現場标準化和操作過程标準化。如果企業能夠按照【安全生産标準化】要求,推進全過程安全管理,做好風險管理和過程控制,也許事故可以避免。

延伸閱讀:

液氨】液氨又稱為無水氨,是一種無色液體,有強烈刺激性氣味,易燃、有毒且具有腐蝕性。與空氣混合能形成爆炸性混合物,遇火源有發生燃燒爆炸的危險。

輕度吸入氨中毒表現有鼻炎、咽炎、氣管炎、支氣管炎。急性氨中毒主要表現為呼吸道粘膜刺激和灼傷。嚴重吸入中毒可出現喉頭水腫、聲門狹窄以及呼吸道粘膜脫落,可造成氣管阻塞,引起窒息。吸入高濃度可直接影響肺毛細血管通透性而引起肺水腫

【安全生産标準化】是指通過建立安全生産責任制,制定安全管理制度和操作規程,排查治理隐患和監控重大危險源,建立預防機制,規範生産行為,使各生産環節符合有關安全生産法律法規和标準規範的要求。安全生産标準化包含安全目标、組織機構和人員、安全責任體系、安全生産投入、法律法規與安全管理制度、隊伍建設、生産設備設施、科技創新與信息化、作業管理、隐患排查和治理、危險源辨識與風險控制、職業健康、安全文化、應急救援、事故的報告和調查處理、績效評定和持續改進16個方面。

全生産标準化體現了“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針和“以人為本”的科學發展觀,強調企業安全生産工作的規範化、科學化、系統化和法制化,強化風險管理和過程控制,注重績效管理和持續改進,符合安全管理的基本規律,代表了現代安全管理的發展方向。

有關安全生産标準化重要事件如下:

(1)2006年6月27日,全國安全生産标準化技術委員會成立;2010年4月15日,國家安全生産監督管理總局發布了《企業安全生産标準化基本規範》(Q/T9006—2010)。目前,該《基本規範》正在修訂,拟由行業标準上升為國家标準。

(2)2010年7月19日,國務院《關于進一步加強企業安全生産工作的通知》(國發〔2010〕23号)要求,企業要“深入開展以崗位達标、專業達标和企業達标為内容的安全生産标準化建設”。

(3)2011年5月3日,國務院安委會下發了《國務院安委會關于深入開展企業安全生産标準化建設的指導意見》(安委〔2011〕4号),全面推進企業安全生産标準化建設,進一步規範企業安全生産行為,改善安全生産條件,強化安全基礎管理,有效防範和堅決遏制重特大事故發生。

(4)2011年5月16日,國務院安委會下發了《關于深入開展全國冶金等工貿企業安全生産标準化建設的實施意見》(安委辦〔2011〕18号),推進工貿企業全面開展安全生産标準化建設工作,實現企業安全管理标準化、作業現場标準化和操作過程标準化。之後,國家安監總局先後制定了非煤礦山、危險化學品、煙花爆竹、冶金工貿等行業領域的安全生産标準化《評審标準》和《評審辦法》。

(5)2013年1月29日,國家安全監管總局等部門下發《關于全面推進全國工貿行業企業安全生産标準化建設的意見》(安監總管四〔2013〕8号),提出加強企業安全生産規範化管理,推進全員、全方位、全過程安全管理。

(6)2014年6月3日,國家安全監管總局發布了《企業安全生産标準化評審工作管理辦法(試行)》(安監總辦[2014]49号),進一步規範了安全生産标準化評審工作。

(7)2014年12月1日新修改的《安全生産法》,從法律層面上确立了生産經營單位要“推進安全生産标準化建設”的法律定位。

 



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